Les Pathologies

Epaule

Instabilité

Description

L’instabilité de l’épaule est une pathologie fréquente chez le sujet jeune et sportif, et peut s’exprimer cliniquement de plusieurs façons : luxation, subluxation ou simple douleur à l’armer du bras.

DEFINITION ET ANATOMIE

L’articulation de l’épaule est représentée par l’os du bras (humérus) dont la partie supérieure ressemble à une hémi-sphère et par la glène (surface cartilagineuse de l’omoplate) qui est très légèrement concave. Le rôle des ligaments et de la capsule (=l’enveloppe) articulaire est donc primordial pour stabiliser cette articulation dans toutes les directions de l’espace.

SYMPTOMES

Ils sont de 2 types :

  • Soit le patient présente des épisodes de luxations vraies (réduits avec l’aide d’une tiers personne) ou de sub-luxations (sensations de luxation spontanément réduite), et dans ces cas là le diagnostic est alors évident.
  • Soit le patient se plaint d’une appréhension ou d’une simple douleur qui l’handicape lors de ses activités sportives ou de la vie courante, notamment pour les gestes en hauteur.

DIAGNOSTIC ET EXAMENS COMPLEMENTAIRES

La radiographie standard permet de faire le diagnostic de luxation en urgence. En dehors de l’urgence, elle permet de voir des « stigmates » de luxations, à savoir des lésions osseuses sur la glène et sur l’humérus qui sont la conséquence des passages itératifs de la tête de l’humérus en avant de l’omoplate. L’arthro-TDM et l’artho-IRM restent les meilleurs examens pour faire préciser les lésions des ligaments et de la capsule articulaire ainsi que les lésions osseuses assosiées.

Traitements possibles

Lors d’un épisode aigu, le traitement comporte en urgence la réduction de la luxation, si nécessaire au bloc opératoire, puis une immobilisation par une écharpe coude au corps pour 3 semaines. S’en suivra une période de rééducation afin de renforcer le plan musculaire antérieur de l’épaule. En cas d’un premier épisode, le risque de récidive peut atteindre plus de 50% selon les activités du patient. En cas d’épisodes récidivant, une indication chirurgicale pourra être posée en fonction de la gêne du patient, de son âge et de son activité sportive ou professionnelle.

La chirurgie :

Il existe 2 grandes interventions :

  • La butée : cela consiste à mettre un bout d’os prélevé sur l’omoplate et sur lequel s’insère un tendon puissant qui jouera le rôle de « ceinture de sécurité » en avant de la glène. Cet os est fixé par 1 à 2 vis qui ne seront pas retirées. L’incision est d’environ 6 cm.

  • Le Bankart sous arthroscopie : à l’aide de pinces spéciales et d’une caméra, on vient retendre les ligaments déchirés. S’il existe une lésion osseuse sur l’humérus, celle-ci pourra être remplie par un des tendons de la coiffe pour diminuer le risque de récidive. Les 2 incisions réalisées font moins de 1 cm.

Les 2 techniques sont efficaces. De façon schématique, les sportifs jeunes à risque élevé de récidive (Hand ball, Basket, Rugby) auront une butée. Les patients plus âgés, les filles (préjudice esthétique important), ou ceux  pratiquant des sports moins à risque de récidive auront une stabilisation arthroscopique. En cas de pathologie articulaire associée, seul un traitement sous arthroscopie sera indiqué.

Les suites de l’intervention 

Quelle que soit la technique utilisée, l’immobilisation est de 4 semaines avec une écharpe coude au corps. La rééducation sera alors débutée de façon progressive avec un kinésithérapeute pour une période de 3 à 4 mois. Les sports ne sollicitant pas l’épaule de façon importante peuvent être reprise vers le 3ème mois. La reprise des sports à risque ne se fait que vers le 5ème mois.

Les complications

Dans l’immense majorité des cas les suites de ces interventions sont simples. Toutefois certaines complications sont décrites :

Pour la butée :

  • L’infection : incidence d’environ 1 %
  • Une paralysie transitoire de la flexion du coude

Une pseudarthrose (non consolidation) ou une fracture de la butée imposant alors une reprise chirurgicale

  • Une raideur
  • De l’arthrose à long terme

Pour l’arthroscopie : Les complications sont moindres et sont représentées essentiellement par la récidive de la luxation.

Dans tous les cas, une technique chirurgicale rigoureuse, pratiquée par un chirurgien spécialisé, diminue l’incidence de ces complications.

En résumé

L’instabilité ou la luxation de l’épaule est une pathologie fréquente chez le sujet jeune, et souvent invalidante dans le cas de la pratique sportive. Elle peut être traitée soit à « ciel ouvert » soit sous arthroscopie. Dans les 2 cas, une rééducation bien suivi en post-opératoire est capitale.